Perkembangan asuransi kesehatan termasuk di negara berkembang menunjukkan kesadaran masyarakat yang semakin meningkat dan menyadari bahwa solusi utama dalam memperoleh pelayanan kesehatan adalah melalui asuransi kesehatan. Namun pada saat yang sama semua
pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses tersebut.
Fraud (Fraud Auditing) dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Fraud (fraud auditing) dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.
Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud (fraud auditing). Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut:
� Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
� Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
� Fraud oleh perusahaan asuransi
Dengan demikian maka fraud (fraud auditing) dapat dilakukan oleh para pihak yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah melakukan fraud (fraud auditing) tersebut.
Fraud (fraud auditing) yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara lain:
� Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim
� Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll, maupun secara intitusi yang secara sengaja melakukan fraud. Bentuk fraud (fraud auditing) oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif bagi yang bersangkutan.
Bentuk fraud (fraud auditing) yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan antara lain:
� Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi diajukan sebagai 3 jenis pemeriksaan atau lebih.
� Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis tindakan misalnya appendiectomy ditagihkan sebagai appendiectomy dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarip lebih tinggi.
� Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi dengan menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan tanggal perawatan padahal pasien sudah pulang kerumah.
� Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar dari yang seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga regular.
� Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan adalah obat dengan nama generik.
syopian.net
